Neuroimaging: l’impiego delle tecniche diagnostiche in psichiatria.

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“Psychiatry is the only medical field that rarely looks at the organ they treat”
cit. Daniel Amen

Storia della diagnostica per immagini in ambito psichiatrico

Uno dei primi documenti di rilevanza scientifica sulle diagnosi in ambito psichiatrico è una delle lettere di Sigmund Freud a Wilhelm Fliess, dove descrisse gli impatti psicologici riscontrati in pazienti affetti da patologie sinusali. Il famoso psicologo, da sempre affascinato da questa tematica, iniziò la sua ricerca sul comportamento umano, nonostante la mancanza di strumenti adeguati per la comprensione della funzione celebrale.^[1]

Solo a partire dagli anni ’70, grazie all’avvento del neuroimaging, branca medica diagnostica specifica per lo studio anatomico e funzionale del cervello, informazioni sempre più specifiche in ambito neurologico divennero disponibili a scopi diagnostici e di ricerca.

Nel 1991 R. A. O’Connell, medico e professore del NY Medical College, fu il primo a descrivere il ruolo della SPECT, tecnica diagnostica di medicina nucleare, nella valutazione delle psicopatologie; questa tecnica, essendo in grado di esaminare il flusso sanguigno e l’attività del cervello, si rivelò uno strumento innovativo potenzialmente utile agli psichiatri per l‘elaborazione delle diagnosi. Per la prima volta nella storia la diagnostica per immagini e la psichiatria si incontrano per ampliare i confini della terapia per la salute mentale. ^[2]

Nei ventidue anni successivi, Daniel Amen, psichiatra statunitense specializzato in disturbi neurologici, costruì il più grande database di scansioni cerebrali relative al comportamento di pazienti provenienti da novantatré paesi. Amen comprese che malattie mentali come l‘ADHD, Depressione, OCD, possano celare condizioni cerebrali non manifeste, come il trauma cranico lieve. Quest’ultimo rappresenta una delle maggiori cause di disturbi psichiatrici, considerando le gravi ripercussioni a lungo termine. ^[3]

Decise così di affiancare alcuni pazienti resistenti alle terapie comportamentali a programmi di riabilitazione cerebrale, sottoponendoli ad una SPECT e di conseguenza a trattamenti più specifici. ^[4]

“Behavior is the expression of the problem, not the problem itself.”
cit. Daniel Amen

La PET: incongruenza tra DSM e dati di neuroimaging nell’ADHD

La PET è un’importante tecnica di imaging che può essere utilizzata per studiare i recettori e i trasportatori dei neurotrasmettitori, permettendo di constatare eventuali squilibri biologici o danni a carico del sistema nervoso. È quindi possibile analizzare l‘attività cerebrale di pazienti affetti da disturbi psichiatrici prima di prescrivergli una determinata terapia farmacologica che, se non mirata, potrebbe peggiorare la loro condizione clinica. Nonostante ciò, ad oggi, il DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) dell’American Psychiatric Association, tende a raggruppare pazienti fenotipicamente e fisiologicamente distinti tra loro sotto un unico profilo diagnostico, tenendo solo in considerazione la sintomatologia, a discapito del percorso terapeutico del paziente psichiatrico.^[5]

Prendiamo l‘ esempio dell‘ADHD, disturbo caratterizzato da livelli invalidanti di disattenzione, disorganizzazione e/o iperattività-impulsività, che viene diagnosticato ad oggi in circa il 5% dei bambini. Durante l‘MTA, studio per la valutazione dei principali trattamenti per l’ADHD dell‘Istituto Nazionale per la Salute Mentale, è stato evidenziato come traumi cranici a livello dei lobi frontali possano causare episodi ricorrenti di impulsività, ridotta attenzione, riduzione del giudizio e altri sintomi indistinguibili da quelli dell‘ADHD. Non è dunque possibile aspettarsi che tutti i pazienti con diagnosi di ADHD rispondano favorevolmente agli stessi farmaci, bisogna bensì approfondire l‘origine della patologia tramite tecniche di imaging.^[6]

Il Progetto TRIMAGE: strumento di imaging trimodale per la schizofrenia

La PET viene sempre più utilizzata per approfondire la neurobiologia e fisiopatologia della schizofrenia, un disturbo psichiatrico caratterizzato da episodi di psicosi continui o recidivanti. Da sempre studiata sulla base di parametri biologici, psicologici e sociali, ad oggi si sente la necessità di utilizzare uno strumento di imaging più completo, che possa diagnosticarla nelle sue fasi più precoci.

Il professore Alberto Del Guerra, professore di fisica medica dell‘Università di Pisa, ha coordinato nel 2013 la presentazione del TRIMAGE, progetto europeo volto allo studio della Schizofrenia mediante la “Simultaneous PET / MR / EEG”, un nuovo strumento nato dalla combinazione di tre tecniche diagnostiche, con l‘obiettivo di:

Progettare, costruire e testare uno strumento di imaging ottimizzato ed economico per la diagnosi, il monitoraggio e il follow-up dei disturbi della schizofrenia. Esso sarebbe composto da:

Tomografia a emissione di positroni (PET), per la produzione di bio immagini nelle quali si osservano i processi metabolici in corso;
Risonanza magnetica (MR), per analizzare l’interno dell‘encefalo;
Elettroencefalogramma (EEG), per registrare l’attività elettrica.

• Individuare nuovi biomarcatori e definire un paradigma multimodale adatto per la diagnosi della schizofrenia.

• Validare il dispositivo di imaging trimodale in relazione ai risultati e ai dati clinici raccolti durante lo sviluppo dell‘obiettivo clinico. ^[8]

Questa tecnica trimodale in futuro potrà contribuire significativamente alla diagnosi di diverse patologie neuropsichiatriche. Una volta terminata l‘anamnesi del paziente, effettuati tutti gli esami di laboratorio necessari, potrà consentire di ottenere una diagnosi precoce, di monitorare l’efficacia terapeutica ed eventualmente modificare la gestione clinica.

Le principali limitazioni all‘applicazione di queste tecniche diagnostiche in ambito psichiatrico sono:

• La riluttanza delle varie compagnie di assicurazione a finanziare e coprire le procedure.
• Il sostegno delle direttive del DSM da parte di alcuni medici, che preferiscono elaborare le proprie diagnosi sulla base di sintomi considerati patognomonici per alcune sindromi.
• La mancanza di approvazione da parte di alcuni medici delle correlazioni tra neuroimaging e condizioni neuropsichiatriche.
• Rischi associati all‘esposizione alle radiazioni durante la SPECT e la PET.

In futuro, se il neuroimaging verrà adottato ed integrato dalla comunità scientifica psichiatrica, molti di questi limiti potrebbero risolversi di pari passo con l’evoluzione dell‘applicazione di queste tecniche di imaging.^[9]

Inoltre, non bisogna sottovalutare il ruolo che la neurodiagnostica potrà ricoprire all’interno di future ricerche sui processi neurobiologici o nell’ambito di determinate patologie neuropsichiatriche, non solo per far luce sui meccanismi ma anche per poter fornire informazioni utili a fini terapeutici.

“Quando si ha la possibilità di trattare e curare la salute mentale di un soggetto non miglioriamo solo la sua qualità di vita ma anche quella delle generazioni a venire.”
cit. Daniel Amen

Elena Pia Dalmazio Tarantino
studentessa 6° anno Facoltà di Medicina e Chirurgia di Firenze

Bibliografia

[1] “The Complete Letters of Sigmund Freud to Wilhelm Fliess, 1887-1904”, Masson JM, Cambridge, MA, and London, UK: The Belknap Press of Harvard University Press (1985)
[2] “The role of SPECT brain imaging in assessing psychopathology in the medically ill”, R. A. O‘ Connell, S.N. Sireci Jr, M. E. Fastoy, J.E.Cueva, D. Luck, M. R. Nathanson, R. L. Van Heertum. (1991)
[3] “Multi-site six month outcome study of complex psychiatric patients evaluated with addition of brain SPECT imaging”, Daniel G. Amen, Melissa Jourdain, Derek V. Taylor, H. Edmund Pigott, Kristen Willeumier (2013)
[4] “Daniel Amen, MD: the impact of brain imaging on psychiatry and treatment for improving brain health and function. Interview by Karen Burnett” Daniel Amen, MD (Interview by Karen Burnett, 2012)
[5] “Neuroimaging in attention-deficit hyperactivity disorder: beyond the frontostriatal circuitry.”,Mariva V. Cherkasaova, Lily Hechtman (2009)
[6] “Symptom Profiles in Children With ADHD: Effects of Comorbidity and Gender.”, Jeffrey H. Newcorn, Jeffrey M. Halperin, Peter S. Jensen, Karen C. Wells, Timothy Wigal, Benedetto Vitiello (2001)
[7] https://www.unipi.it/index.php/tutte-le-news/item/2223-il-professor-del-guerra-coordinatore-di-un-progetto-europeo
[8] https://www.cambridge.org/core/journals/european-psychiatry/article/trimage-a-dedicated-trimodality-petmreeg-imaging-tool-for-schizophrenia/
[9] “Improved outcomes using brain SPECT-guided treatment versus treatment-as-usual in community psychiatric outpatients: a retrospective case-control study.”, Thornton JF, Schneider H, McLean MK, van Lierop MJ, Tarzwell R. J Neuropsychiatry Clin Neurosci (2014)